2月22日，肾内科护士赵李静在病房为一位慢性肾病患者做疾病宣教。据介绍，这是该科慢性肾病患者个案管理的工作内容之一。

　　台湾之行“催生”个案管理

　　“说到个案管理，其实是前年年底，医院潜力医生和潜力护士赴台湾学习后得到的启发。”赵李静表示，“个案管理是一种以病人为中心的整合性的护理服务模式。当时我们感触很深，当即就打定主意，回来后要把这项工作开展起来，成为一名个案管理师。”

　　从台湾回来后，潜力医生、肾内科副主任医师戴再友就申请了温岭市科技局课题，同时也向医院申请开展慢性肾病患者的个案管理工作。从2015年年初开始，慢性肾病患者个案管理逐步开展起来。

　　患者的“好保姆” 医生的“好管家”

　　与赵李静一样，神经内科三的朱倩也是该科的个案管理师，当科室有脑卒中病人时，她都会及时与病人沟通，排除有严重合并症及并发症及精神异常者，只要其同意加入个案管理，她就会为病人建立个案管理档案，评估身体状况、生活方式和所接受的照料等，为下一步计划提供科学依据。完成评估后，她会和病人面谈，对所获得的信息进行综合分析，提出一套切实可行的、个体化的综合性计划，并共同设定预期完成时间及质量标准。在实施过程中，隔2周、3个月、6个月到1年，她都要与病人进行面对面的沟通，随时将患者病情的发展情况进行记录，并根据具体情况，与团队成员沟通并及时调整制订的计划，保证计划的有效性、可行性。当制定的计划完成后，这一例个案管理就圆满完成了，病人可以再次选择加入或者结束退出。

　　“做好个案管理，体现了优质诊疗护理的人文关怀和人性化服务，明显提高了患者的满意度。”神经内科三的护士长徐晓晓表示。

　　据统计，肾内科个案管理目前在案20人，神经内科三病区在案32人。在个案管理过程中，在案的病人依从性良好，病情稳定。

　　医院制定文件，确定个案管理实施

　　“目前，个案管理对病人来说都是免费的。”赵李静表示，“个案管理师一职，在欧美国家和台湾地区盛行已久。个案管理可以最大限度优化资源，缩短患者住院时间、增加康复机会。一个慢性病患者往往需要经历长时间的诊疗过程，期间还需要根据病情的不断变化和患者不同的需求进行修订与改善，这个是很费人力的。在台湾，这项工作是由政府专项基金拨款支持的。”

　　近日，医院制定了个案管理相关规定。规定提出了个案管理试行科室、管理人次、时间，个案管理师人员、专项补贴及考核方案，确保个案管理工作可持续地实施下去。