温岭市第一人民医院信息公开申请表
作者：
来源：
发布时间：
2014-08-18 15:32:42
|
|
申请人信息
|
公民
|
姓 名
|
|
工作单位
|
|
|
|
证件名称
|
|
证件号码
|
|
|
|
通信地址
|
|
邮政编码
|
|
|
|
联系电话
|
|
|
|
电子邮箱
|
|
|
|
法人、其他组织
|
名 称
|
|
组织机构代码
|
|
|
|
营业执照信息
|
|
|
|
法人代表
|
|
联系人姓名
|
|
|
|
联系人电话
|
|
|
|
联系人电子邮件
|
|
|
|
申请人签名或者盖章
|
|
|
|
申请日期
|
|
|
|
所需信息概况
|
所需信息的内容描述
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
选填内容
|
|
|
所需信息的索取号
|
|
|
|
所需信息的用途
|
|
|
|
是否申请减免费用
□ 申请。
请提供相关证明
□ 不
|
所需信息的提供方式
（可多选）
□ 纸面
□ 电子邮件
□ 光盘
□ 磁盘
|
获取信息的方式（可多选）
□ 邮寄
□ 快递
□ 电子邮件
□ 传真
□ 自行领取、当场阅读、抄录
|
|
|
□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式
|
|
|
|
|
